RISCHIORagione sociale *Codice Fiscale o Partita IVA *Data di costituzione *Ubicazione *Attività svolta *Sito internetMASSIMALI RICHIESTIR.C.O. - Responsabilità Civile verso Prestatori di Lavoro *R.C.T. - Responsabilità Civile verso Terzi *ESTENSIONI DI GARANZIA RICHIESTEGaranzieGaranzia PostumaLavoro presso terzi: danni a coseDanni da inquinamento accidentaleDanni alle cose in consegna e custodiaMalattie ProfessionaliR.C.O. Franchigia FissaDetenzione ed uso di esplosiviRaddoppio dei limiti di risarcimentoFranchigia € 1.500Franchigia € 2.500DETERMINAZIONE DEL PREMIOParametri Retribuzioni operai(*) * Retribuzioni impiegati(*) *Retribuzioni totali(*) *N. addetti *Fatturato *(*)indicare il dato al 31/12 dell’anno solare precedente oppure preventivato in caso di nuova attività.VARIEUltima visita da parte dell’ASL in merito alla prevenzione degli infortuni sul lavoro effettuata ilIndicare le eventuali contestazioni in tema di prevenzione degli infortuni sul lavoro emerse in occasione dell’ultima visita da parte degli Organi competenti *PRECEDENTI ASSICURATIVI PER LO STESSO RISCHION. polizze in corso *Compagnia *N. polizze disdettate *Compagnia *Motivo *SINISTRISinistri avvenuti negli ultimi cinque anni (Specificare causa e importo) *RILEVANZA COMMERCIALE DELLA TRATTATIVAGià assicurato con Reale Mutua nei Ramiper un totale di premi diLa sottoscrizione della presente Proposta-Questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza d’assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del Mod. 5208 RCG. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. *AccettoINVIA
